刘医院感染性疾病科培元学员
医院抗生素研究所
病历简介
1.患者，女，89岁，上海人。
2.因“发现颈部包块并窦道形成10月”于年1月28日入院。
3.现病史：
年3月患者左锁骨上无明显诱因下出现“鸽蛋”大小包块，伴局部红肿，无触痛，无发热。起初患者未予重视，后包块进行性增大。
年4月患医院就诊，血常规示：中性粒细胞、C反应蛋白、血沉升高；血T-SPOT阴性；B超：混合性包块，考虑脓肿可能。遂行超声引导下软组织包块细针穿刺，术后病理提示：见多核巨细胞、纤维细胞。随后予以头孢西丁（具体剂量及疗程不详）治疗，效果不佳，包块自行破溃、流脓，伴窦道形成。
年5月患者医院，复查血T-SPOT阴性，再次软组织包块细针穿刺，术后病理示：纤维胶原组织伴大量中性粒细胞浸润。同时自窦道流出脓性分泌医院行分泌物抗酸染色涂片检查，结果阴性；脓性分泌物行结核Xpert检查，结果阴性。遂予利奈唑胺0.6gq12h静脉滴注治疗10天左右，包块明显缩小，窦道闭合。
年6月患者右侧颈部出现包块，伴局部红肿，破溃后形成窦道。医院，行右颈肿块细针穿刺，病理提示：见大量中性粒细胞、组织细胞，涂片未见恶性细胞。反复间断使用头孢西丁+阿米卡星+左氧氟沙星沙星治疗，效果欠佳，窦道迁延不愈。
年11月患者右锁骨上出现新发包块，伴局部红肿。遂医院，复查窦道分泌物抗酸染色涂片，结果仍为阴性；分泌物再次型结核Xpert检查，结果仍阴性；窦道造影示：右侧颈部窦道形成，右颈部软组织肿块，毗邻右侧颈内静脉。
年1医院行右颈肿块细针穿刺，病理提示：大量中性粒细胞，涂片未见肯定恶性依据，建议抗感染治疗后复查。
4.既往史：高血压病史30年，骨质疏松症。流行病学史：否认肝炎史。否认结核史。否认接触宠物。手术史：30余年前受“双眼白内障”手术，目前左眼失明。过敏史：对青霉素、磺胺过敏，表现为全身皮疹。个人史、婚育史、家族史无特殊。
初步检查及诊断
1.体格检查：T：36.9℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/73mmHg，神志清楚，全身未见皮疹，双侧颈部及锁骨上可触及数个肿大包块，最大位于右侧锁骨上，大约3×3cm左右，活动度差，质韧；左侧窦道口已愈合，右侧颈部包块可见窦道，伴少量血性分泌物，皮肤稍红，皮温稍高（图1）。余无特殊。
2.辅助检查及实验室检查：
血常规：WBC：9.36×10^9/L；N%88.1%↑；LYM：0.85×10^9/L；
CRP:15.4mg/L↑；ESR：32mm/h↑；PCT：0.07ng/mL↑；
分泌物培养（-）；血培养（-）；抗HIV（-）；血G实验（-）；血隐球菌乳胶凝集实验（-）；血T-SPOT（-）；血EBVIgM，IgG（-）；血EBVDNA（-）；血CMVIgM,IgG（-）；血CMVDNA（-）；
肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肿瘤标记物、免疫球蛋白+补体、类风湿因子、抗心磷脂抗体、血/尿免疫固定电泳、ANCA、ENA均未见明显异常；细胞因子：IL-.2pg/ml↑，TNF-α13.90pg/ml↑，IL-1β34.50pg/ml↑；淋巴细胞亚群：淋巴细胞群8.52%↓，CD4+55.31%；
年1月28日行窦道分泌物mNGS检查，结果如下（表1）：
属（Genus）
种（Species）
类型
名称
序列数
相对丰度
名称
序列数
相对丰度
G-
莫拉氏菌属
Moraxella
72.12%
奥斯陆莫拉氏菌属
Moraxellaosloesis
72.12%
表表表1：伤口分泌物mNGS结果
图1：颈部及锁骨上局部表现
颈部CT：右侧胸锁乳突肌胸骨段明显肿胀，边缘毛糙渗出，前方团片低密度灶，结合临床及相关检查。双侧甲状腺密度减低伴高密度结节及钙化灶，结合超声及内分泌检查。附见：纵隔多枚肿大淋巴结（图2）。
图2：颈部CT。箭头所示为右侧锁骨上包块
颈部MRI：右颈部锁骨上异常信号，考虑感染性病变，建议增强检查（图3）。
图3：颈部MRI。箭头所示为右侧颈部锁骨上异常信号
上腹部及浅表淋巴结彩超：双侧颈根部至锁骨上皮下脓肿形成可能。左侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟淋巴结肿大。肝胰脾肾未见明显异常。
肺部CT：两肺多发实性小结节，考虑良性增殖灶可能大；两肺下叶纤维灶；主动脉及冠脉钙化；附见肝脏囊肿可能。
3.初步诊断：
颈部多发肿块待查：
（1）感染性病变：患者局部皮肤红肿，利奈唑胺抗感染治疗曾有效，B超提示脓肿，颈部肿块多次穿刺细胞学检查曾见多核巨细胞，多次见中性粒细胞、组织细胞，涂片未见恶性细胞。考虑感染性病变可能大。病原学鉴别：
1）常见细菌感染：患者窦道分泌物测序见奥斯陆莫拉菌，序列数。奥斯陆莫拉菌为革兰氏染色阴性球杆菌，常定植于于人和动物黏膜上的正常菌群，为条件致病菌，对头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸钾、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类抗生素及复方磺胺甲噁唑均有较好的敏感性。患者既往用喹诺酮类药物及头孢西丁治疗效果不佳。故考虑该菌是皮肤慢性窦道形成后，经由皮肤入侵的皮肤共生菌可能大。而常见皮肤软组织感染的病原菌如葡萄球菌属、链球菌属等，一般为急性病程，除引起皮肤局部病灶外，通常引起较明显的全身炎症反应，与该患者的病史不相符。故考虑肿块活检，活检组织送病理和病原学检查（包括mNGS检查）明确诊断。
2）放线菌病：一般有龋齿、拔牙、牙龈炎、牙龈损伤或恒牙萌出合并感染病史。典型的感染表现为慢性、缓慢进展性、无压痛的硬肿块，进而演变成多发性脓肿、瘘管和引流性窦道（多见于下颌骨周围区域）。本例患者为老年女性，口腔佩带假牙，口腔卫生情况一般，存在放线菌感染风险，但病原学检查未见放线菌，故放线菌感染依据不足。
3）诺卡菌病：一般为慢性病程，迁延不愈，全身多发皮疹，患者通常存在免疫缺陷因素。该患者无免疫功能受损，亦无服用激素或免疫抑制剂等情况，多次病原学检查暂未见诺卡菌，故诊断依据不充分，但不能除外。
4）非结核分支杆菌：皮肤NTM感染最常见的为海、龟、鸟-胞内分枝杆菌，偶发、溃疡、堪萨斯分枝杆菌少见。海分枝杆菌多见于水族馆、游泳池、自然水体中皮肤创伤后；龟分枝杆菌多见于医源性感染；而鸟-胞内分枝杆菌多有免疫抑制高危因素，其皮肤感染表现形式具有多形性，溃疡、斑块、毛囊炎、丘疹、结节、窦道均可见。多为缓慢生长硬结节逐步形成溃疡，病灶多无疼痛（嗜血分枝杆菌例外），慢性炎症多见，一般无全身表现，罕见区域淋巴结肿大。
5)结核分枝杆菌：皮损是相对不常见的结核病表现，仅见于1%-2%的患者。皮肤结核表现形式多样，无痛性皮肤结节、结核疹、溃疡、窦道排出水性、脓性、干酪样物均可见。患者多次血T-SPOT、分泌物结核Xpert及抗酸涂片、穿刺组织病理学等均未找到证据。但由于常规抗感染效果不佳，且利奈唑胺可能有效，故不能完全排除结核感染可能。
（2）肿瘤性病变：患者头颈部皮下软组织包块需警惕头颈部鳞状细胞癌和血液系统肿瘤如淋巴瘤的可能性。患者老年女性，多次针刺细胞学及细针病理未有恶性肿瘤证据，但患者长期抗感染治疗效果不佳，仍需重复活检，取组织送病理，谨慎排除恶性肿瘤可能。
（3）组织细胞增生症：可见于各个年龄段患者，最多见于儿童。40%患者存在皮肤受累。表现为湿疹样皮疹或溃疡性病变。骨是最常见受累器官。多有局部骨痛。免疫组化染色CD1a和CD结果阳性，或电子显微镜下可见Birbeck颗粒。患者无骨受累表现，病理学检查无特异性发现，必要时可通过免疫组化等来明确诊断。
诊治经过
1.患者既往利奈唑胺治疗有效，头霉素类、氨基糖苷类和喹诺酮类治疗效果欠佳，病灶迁延，结合患者慢性病程，全身炎症反应临床表现少，考虑非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌不能完全除外。
既往头孢西丁+阿米卡星+左氧氟沙星沙星治疗，该方案主要覆盖龟和偶发分枝杆菌，对海、鸟-胞内分枝杆菌以及MTB效果不佳。
遂于2月3日行右锁骨上皮肤活检，组织送mNGS，结果如下（表2）：
属（Genus）
种（Species）
名称
序列数
相对丰度
名称
序列数
相对丰度
分枝杆菌属
Mycobacterium
12
0.54%
结核分枝杆菌复合群
Mycobacteriumtuberculosis